Статья о медицине 21 века

06.06.2019 Выкл. Автор admin

Статья о медицине 21 века

Исторически в развитии медицины в человеческом обществе можно выделить три крупных этапа. На первом этапе, продолжавшемся десятки тысяч лет, в медицине царили суеверие, колдовство и слухи. Большинство детей умирало при рождении, а ожидаемая продолжительность жизни колебалась от 18 до 20 лет. В этот период были открыты некоторые полезные травы и химические вещества, такие как аспирин, но научного метода поиска новых лекарств и способов лечения не существовало. Второй этап развития медицины начался в XIX веке, когда появилась микробная теория болезней и сформировались представления о гигиене.

Третья стадия развития – это молекулярная медицина. Медицина проникает вглубь вещества, к атомам, молекулам и генам. В 1953 году было сделано одно из важнейших открытий всех времен — Джеймс Уотсон и Фрэнсис Крик раскрыли структуру ДНК, имеющую форму двойной спирали. Длина одной нитки ДНК в распутанном виде составляет около двух метров. Такая нитка представляет собой последовательность из 3 млрд. азотистых оснований, которые обозначаются буквами А, Т, С, С (аденин, тимин, цитозин и гуанин) и несут в себе закодированную информацию. Расшифровав точную последовательность азотистых оснований в цепочке ДНК-молекулы, можно прочесть книгу жизни.

Секвенирование генома человека — одно из самых значительных прорывов человечества в области медицины. Расшифровка генома — кратчайший путь к новым успехам в медицине и биотехнологии. Стремительное развитие молекулярной генетики привело к возникновению проекта «Геном человека» — важнейшей вехи в истории медицины. Ударная программа секвенирования всех генов человеческого организма обошлась примерно в 3 млрд. долларов и включала в себе работу сотен ученых по всему миру. Успешное завершение проекта в 2003 году ознаменовало начало новой эпохи в науке. Со временем у каждого человека появится личная карта генома на электронном носителе вроде СD-RОМ. В этой карте будут записаны все примерно 25 ООО генов данного человека, и она станет для каждого своеобразной «инструкцией по применению».

Уже сейчас некоторые компании начали предлагать простые способы проведения генетических тестов, которые могут показать предрасположенность к различным заболеваниям, включая рак груди, нарушения свертываемости крови, кистозный фиброз, заболевания печени и многие другие. Также ожидается, что информация о геноме человека поможет поиску причин возникновения рака, болезни Альцгеймера и другим областям клинического значения и, вероятно, в будущем может привести к значительным успехам в их лечении.

Мир вокруг нас меняется стремительными темпами. То, что казалось не возможным несколько лет назад, сегодня получает реальное воплощение в жизнь. По мнению учёных, в сфере научных, фундаментальных, технических и в том числе медицинских открытий, человечество находится на витке ускорения.

Развитие наномедицины тесно связано с революционными достижениями геномики и протеомики, которые позволили ученым приблизиться к пониманию молекулярных основ болезней. Наномедицина развивается там, где данные геномики и протеомики сочетаются с возможностями, позволяющими создать материалы с новыми свойствами на нанометрическом уровне.

Наномедицина, как междисциплинарное направление медицинской науки, в настоящее время находится в стадии становления. Ее методы только выходят из лабораторий, а большая их часть пока существует только в виде проектов. Однако большинство экспертов считает, что именно эти методы станут основополагающими в XXI веке. Национальный институт рака США в самое ближайшее время собирается применять достижения наномедицины при лечении рака. Ряд зарубежных научных центров уже продемонстрировал опытные образцы в областях диагностики, лечения, протезирования и имплантирования.

Современная медицина, технический прогресс, фармакологические исследования, прорывы в области генетики, нанотехнологиях и исследовании микромира человеческого организма – все это инструменты, без которых существование человека в настоящее время кажется уже немыслимым. И пусть многое еще только предстоит разузнать и тщательно изучить, мы уже сейчас можем утверждать, что возможности медицинской науки практически безграничны, а прогресс человечества остановится еще совсем не скоро.

Узнайте больше

Электронные ресурсы

Наука против старения [Электронный ресурс] : [сайт]. – Режим доступа: http://www.starenie.ru/texnologii/nanotex.php

Каким образом организм человека управляет процессами регенерации в течение всей жизни? Все ли резервы нашего организма используются достаточно эффективно? Способен ли наш организм к самообновлению? Как замедлить скорость старения? О научных перспективах отмены старения рассказывает этот сайт.

Нанотехнологии в России и в мире [Электронный ресурс] : [сайт]. – Режим доступа: http://rosnanoworld.ru

Применении нанотехнологий в медицине

Информационный портал по вопросам биомедицинской инженерии [Электронный ресурс] : [сайт]. — Режим доступа: http://ilab.xmedtest.net

Нанотехнологии в медицине и биологии

Книги

Глик, Б. Молекулярная биотехнология / пер. с англ. – Москва: Мир, 2002. – 589 с.

Это современное руководство по биотехнологии, написанное авторитетными канадскими учеными. В книге подробно изложены основы генной инженерии: механизмы репликации; методы клонирования, амплификации и секвенирования ДНК; конструирование рекомбинантных ДНК и т.д. Большое внимание уделено генной терапии и связанными с ней морально-этическими проблемами.

Егорова, Т.А. Основы биотехнологии. — Москва: Академия, 2008. – 208 с.

В книге изложены и обобщены традиционные и новейшие технологии, основанные на достижениях биохимии, молекулярной и клеточной биологии, рассмотрены социально-экономические проблемы и перспективы развития биотехнологии в третьем тысячелетии.

Каку, М. Физика будущего / пер. с англ. – Москва, 2012. – 584 с.

Кому, как не ученым-физикам, рассуждать о том, что будет представлять собой мир в 2100 году? Как одним усилием воли будут управляться компьютеры, как силой мысли человек сможет двигать предметы, как мы будем подключаться к мировому информационному полю? Возможно ли это? Оказывается, возможно и не такое. Искусственные органы; парящие в воздухе автомобили; невероятная продолжительность жизни и молодости — все эти чудеса не фантастика, а обоснованные прогнозы научного мира.

Рассматриваются несколько этапов развития медицины в 21 веке, предсказано развитие медицинской науки до 2100 года.

Лучинин, А.С. Психогенетика. – Москва, 2005. – 158 с.

В книге изложены достижения современной психогенетики. Раскрываются вопросы, связанные с методами психогенетических исследований.

Сазыкин, Ю.О. Биотехнология. – Москва, 2006. – 256 с.

В книге рассматриваются основные объекты биотехнологии, способы их создания и совершенствования методами клеточной и генетической инженерии, возможности интенсификации биотехнологического производства методами инженерной энзимологии.

Уильямс, Л. Нанотехнологии без тайн / пер. с англ. Ю.Г. Гордиенко. – Москва, 2010. – 368 с.

Эта книга предназначена тем, кто хочет познакомиться с основами нанотехнологии (нанобиотехнологии, наномедицина, наноматериалы и др.), кому интересно узнать о том, как нанотехнологии влияют на биологию и химию, окружающую среду и медицину.

Наномедицина – это область медицины, в которй лечение болезней и операции выполняются на молекулярном уровне. Подробно и занимательно описываются многочисленные вопросы от самых простых до самых сложных и интересных.

Статьи из периодических изданий

Аксенова. Л. Разрешите представиться: ваша ДНК // Наука и жизнь. – 2012. — № 4. – С. 20 – 27.

Гены человека могут рассказать о многом: о предрасположенности к заболеваниям; о восприимчивости к лекарственным препаратам; о личных качествах и способностях человека. В статье рассказывается о развитии новой области медицины – индивидуальное генотипирование.

Аксенова, Л. Успехи регенеративной биологии // Наука и жизнь. – 2012. — № 12. – С. 34 – 37.

О работе в области биологии развития и получения индуцированных стволовых клеток лауреатов Нобелевской премии по физиологии или медицине 2012 года японского ученого Синъя Яманаке и британского биолога Джону Гердону.

Москвитина, О.А. Использование микросистемной техники и нанотехнологий в медицине: состояние и перспективы по данным технической, научно-популярной и патентной литературы // История науки и техники. – 2005. — № 12. ‐ С. 50 – 55.

Статья о медицине 21 века

Каким будет здравоохранение через 50 лет? Все попытки представить это сегодня кажутся научной фантастикой и сразу вызывают ассоциации с генной инженерией, клонированием, криогенными и прочими футуристическими технологиями. Однако две вещи о медицине будущего можно сказать твердо: она станет персонализированной, и медицинское обслуживание каждого человека будет основано на колоссальной – по сравнению с нынешним днем – массе статистики и других объективных данных.

Сегодня медицина в состоянии по-настоящему взяться за свою вечную задачу: познать полный механизм развития болезни, точную схему ее предотвращения и овладеть методами, позволяющими ее остановить. А это принципиально меняет и отношение человека к здоровью, и бизнес-модели биотехнологических, фармакологических и страховых компаний. Обо всех этих переменах – о главных тенденциях в здравоохранении XXI века – мы и поговорим сегодня.

Неизлечимые болезни? Что это такое?

Каждая новая эпоха в развитии медицины меняет само представление о болезнях и о медицинской норме. Не менее глубокие изменения принесут и персонализированная медицина и технологии генетического лечения. Например, ранее неизлечимое заболевание адренолейкодистрофия, приводящее к скорой смерти, теперь в некоторых случаях можно полностью остановить с помощью метода генной инженерии, восстанавливающего работу поврежденного гена. Для этого с помощью внутривенной инъекции человеку вводят его собственные клетки крови, но модифицированные: в них введен хорошо функционирующий участок гена, который изначально у человека был поврежден.

Излечимыми становятся увечья и дефекты, что прежде считались приговором. Уже есть случаи, когда слепые (из-за ранней дистрофии сетчатки) люди смогли увидеть и прочитать первые три строки таблицы проверки зрения: их вылечили с помощью починки гена пигментного эпителия сетчатки (PRE65).

Генетическое лечение – универсальная технология, применимая к очень многим видам заболеваний. Безвредные для человека вирусы (аденовирусы, лентивирусы и другие) можно использовать в виде направителей – векторов. В геном вируса вставляют нужный участок ДНК или РНК, и эта генетическая информация встраивается в ядро клетки человека, попадая вместе с вирусом в организм. Там благодаря ей начинает синтезироваться новый, правильный белок. Вместо вирусов можно использовать мембранные пузырьки, внутрь которых можно поместить очень много кусочков ДНК. Короче говоря, технология производства вирусных векторов и липосомных частиц уже отработана. Теперь задача при лечении будет заключаться в том, чтобы узнать, какой из генов поврежден (всего у человека около 25 тысяч генов), синтезировать правильный ген и направить в организм человека.

Наконец, мы приближаемся к рубежу знаний, когда изменение одного звена биологического процесса, например замена одного нуклеотида в гене, может быть просчитано на уровне всего организма, то есть мы сможем оценивать, к какому эффекту это приведет. И это только начало большого пути.

Диагностика вместо лечения

Настоящий бум разворачивается на диагностическом рынке. В XVIII веке для постановки диагноза и назначения лечения хватало стетоскопа, осмотра и анализа мочи. В XXI веке для изучения организма задействовано невероятное количество технологий и приборов. Если в начале XX века оборот мирового диагностического рынка в медицине составлял около 10% от рынка лекарственных средств и хирургического лечения, то в начале XXI века эта доля приближается к 40%.

Иначе говоря, мы все больше узнаем о процессах, происходящих в человеческом организме. В некоторых случаях это позволяет снизить расходы на лечение, так как дает возможность точнее поставить диагноз и не назначать неэффективных препаратов, вмешаться в заболевание на гораздо более ранней стадии, повысить вероятность более кардинального выздоровления. А это, в свою очередь, дает значительный экономический эффект, хотя бы за счет повышения трудоспособности человека.

Лекарство для одного человека

Вплоть до недавнего времени фармакологические компании разрабатывали «универсальные лекарства для всех». Чем больше целевая аудитория, тем больше партия производства лекарства, тем больше обороты и тем дешевле оно стоит. Сейчас подход к разработке и производству лекарств меняется: лекарства становятся более действенными, но круг пациентов, на который они рассчитаны, сужается.

К примеру, препараты «Ушстат» (UshStat) или «Аталурен» (Ataluren) применяются только для пациентов с синдромом Ушера (Ашера), когда у человека врожденная глухота и прогрессирует слепота, встречается это заболевание у 3% людей. Препарат генной терапии «Глибера» (Glybera) одобрен в 2012 году для лечения одной из редких форм панкреатита при липазной недостаточности, этот препарат показывает очень хороший эффект у 1% пациентов с панкреатитом.

Конечный постулат персонализированной медицины – полный цикл разработки лекарств для одного конечного потребителя. Для реализации такой схемы необходимо в миллиарды раз снизить расходы на разработку лекарств, и при генетических методах лечения это представляется не таким уж невозможным.

Медицинский краудфандинг

Как собирать деньги на создание новых лекарств? Если финансовые вложения в создание продукта распределяются между миллионами заинтересованных участников, то мы можем не просто собрать средства на разработку, а сразу понять, кому эта разработка нужна, кто готов поддержать производство продукта.

С краудфандингом в медицинской сфере мы сталкиваемся и сегодня. Попрошайки в метро с фотографиями и медицинскими выписками, письма и рассылки в социальных сетях с просьбой помочь девочке Маше с лейкозом и множество других вариантов сбора средств с миру по нитке – это и есть краудфандинг. Схема эта будет эффективна и при поиске новых средств лечения, особенно при лечении таких болезней, как сахарный диабет, кардиомиопатия, миастения, глазные, эндокринные и митохондриальные заболевания.

На сайте www.medstartr.com можно найти прообразы тех идей, на которые можно будет собирать средства с их конечных получателей: цифровая маммография; служба, предлагающая вместо цветов посылать пациентам продуманные подарки, которые помогут быстрее выздороветь; портативный медицинский айпод, дающий нужную информацию в нужный момент времени; организация встреч и мероприятий для пациентов и их докторов и так далее.

А в будущем, вероятно, начнут появляться целые сообщества людей, имеющих общие потребности в медицинском обслуживании; это все равно что товарищества собственников жилья, имеющих общую цель – жить в одном доме с комфортом. Назначается ответственный за результат, собирается команда исполнителей, происходит сбор средств среди тех, кто в этом результате заинтересован, – например, в создании нового препарата или нового устройства для реабилитации.

Данные, данные и еще раз данные

Индивидуальный, персонализированный подход в медицине рождает целую волну бизнесов нового поколения. Причем непосредственно с медициной связана лишь малая часть из них. Очень большую роль в медицине будут играть коммуникации, организация потоков пациентов, скорость обмена информацией и денежными средствами. Поэтому новые медицинские технологии приведут к бурному развитию технологий эквайринга, защиты и передачи больших массивов медицинских данных. Появятся новые сервисы и приложения, помогающие управлять потоками пациентов с помощью социальных сетей, новые мобильные приложения, позволяющие пациентам оптимизировать свое лечение.

Страховая медицина станет более точной, когда решится вопрос о моральности использования медицинских данных при расчете стоимости страховки. А что касается предпринимателей, оказывающих услуги непосредственно на поле «персональной медицины», то появится много компаний узкой специализации. Они будут разрабатывать и совершенствовать лечение строго определенных болезней. В команду таких компаний войдут специалисты по биоинформатике, программисты, клинические специалисты, аналитики и менеджеры. И эти компании могут быть по-настоящему транснациональными, не ограничиваясь стенами одного здания или границами одного государства.

Медицина как лайфстайл

Все больше стираются грани между бизнесами, предоставляющими услуги в сфере красоты, лайфстайловые сервисы и медицинские услуги. Например, число коек в больницах уменьшится, а в качестве медицинских стационаров смогут выступать пансионаты или комфортабельные отели. Общая площадь лечебных учреждений может даже сократиться, потому что многие из услуг, которые раньше проводили в стационарных условиях, теперь можно проводить на дому или в амбулатории.

Усиливается и значение психофизиологии: влияя на организм человека медицинскими методами, мы меняем его самоощущение и дух; а в дальнейшем, влияя на ощущения и настроение человека, мы сможем существенно изменить и физиологические процессы в организме. Зачем лекарства, если от болезни можно избавиться, вовсе не прибегая к химии?

Здоровье пациента – обязанность самого пациента

Каждый человек будет нести все большую ответственность за поддержание своего здоровья и здоровья своей семьи. Отчасти потому, что доверие к традиционным институтам медицины в последние десятилетия снижается, а к рекомендациям близких людей и социальных сетей – растет. А отчасти потому, что будет меняться само отношение к здоровью, люди станут вести более сознательную и насыщенную жизнь, превращаться в экспертов в вопросах собственного здоровья.

И помогут им в этом новые технологические решения. Например, уже появившиеся в Японии унитазы, датчики которых позволяют делать автоматический анализ мочи и кала, выдавать рекомендации по диете, отсылать данные лечащему врачу для контроля. В нашем распоряжении появится множество приборов, собирающих данные по физическим нагрузкам, количеству съеденной еды и качеству калорий, употребленных лекарств, состоянию воздуха вокруг и т.д. В результате мы накопим большие массивы объективной, статистически достоверной информации о том, какие факторы больше всего влияют на здоровье человека вообще и конкретной личности в частности. Это позволит выдавать индивидуальные рекомендации по трудовой нагрузке, профессиональной деятельности, спортивным занятиям и т.д. Даже в детских садах питание, прогулки и воспитание будут организованы с учетом особенностей организма каждого ребенка.

Марианна Иванова

8 статей о медицине и физиологии

Почему нам становится легче после приёма «пустышки», как эволюционировали протезы и что почитать, чтобы лучше разбираться в медицинской проблематике.

Медицинская грамотность — штука полезная. Она не позволит вам стать жертвой шарлатанов, которые желают заработать на чужой болезни, поможет сэкономить здоровье и деньги. Кроме того, понимание физиологических процессов делает картину мира понятнее и, прямо скажем, интереснее.

Например, изучение изменений в анатомии и физиологии нашего вида помогает не только вернее оценивать настоящее, но и размышлять о будущем. Например, о том, что станет с человечеством через десятки тысяч лет, когда на Земле станет жарко — или же, напротив, когда всё укроют ледники.

В курсе дела: бездоказательная медицина

Подход доказательной медицины предполагает диагностические и лечебные мероприятия, безопасность и эффективность которых доказана научно. Казалось бы, очевидная идея: чтобы понять, работает ли что-то, проверь. Сегодня существуют достаточно эффективные методы проверки — с помощью слепых тестирований и контрольных групп.

Однако не всё так просто. Многие недостаточно профессиональные врачи и откровенные шарлатаны до сих пор продолжают проводить лечение странными или недостаточно проверенными методами. Повышая осведомлённость о том, что является медициной, а что — нет, можно помешать им зарабатывать на доверчивых людях.

2. Эффект плацебо: как работает лечение верой

Все знают, что плацебо — это «пустышка», состоящая обычно из целлюлозы и сахарозы и не способная, казалось бы, оказать какое-то воздействие на организм. Однако всё устроено немного сложнее. Учёные, исследовавшие обряды в племенах аборигенов, описывали случаи, когда члены племени тяжело заболевали и даже гибли, съев по случайности пищу, на которую распространялось табу.

Современные научные исследования показывают, что плацебо действительно влияет на работу ряда систем организма и его функции. Получается, что лечение верой действительно существует. Как именно это работает, рассказывает наш материал.

3. Любить людей и меньше думать на латыни

Почему люди становятся врачами, когда есть более спокойные профессии, с меньшим уровнем ответственности? Какие проблемы возникают в процессе обучения, и как молодым специалистам удаётся остаться в профессии и не бросить её? Что самое сложное в меде, и как можно было бы изменить учебную программу, чтобы сделать её более продуктивной?

Рассказывают те, кто знает эту сферу изнутри — студенты-медики и известные, уже состоявшиеся в профессии врачи.

4. В курсе дела: что такое онкомаркеры?

Когда наше здоровье или благополучие близких под угрозой, мы часто теряем чувство реальности и вкладываемся в исследования и процедуры с недоказанной эффективностью. Само собой, лучше перебдеть, чем наоборот, однако владение информацией ещё никому не повредило. Обратитесь к надежному источнику, и может оказаться, что всё не так плохо, как казалось.

В последнее время много говорят о био- и онкомаркерах, воспринимая результаты таких исследований как аналог постановке диагноза. Но могут ли онкомаркеры на самом деле помочь определить наличие злокачественной опухоли? Врач-онколог рассказывает о том, каким исследованиям стоит доверять, а чему верить не нужно.

5. Раньше было лучше (на самом деле нет)

Наверное, вам хотя бы иногда приходилось слышать утопические фантазии о том, что в доцивилизационные времена люди были более сильными и здоровыми. Иногда к этому добавляется идея о мудрости человека, живущего в гармонии с природой, и его врождённых душевных добродетелях.

Такие идеи обычно не подкрепляются конкретными фактами, а вот у нас факты есть — их собрали антропологи, анализируя палеолитические останки и свидетельства участников исторических экспедиций. И жизнь в палеолите была не сахар.

6. Кем мы станем через сотни тысяч лет?

Ещё одна захватывающая антропологическая история от антрополога Станислава Дробышевского, на этот раз о далёком будущем. «Жить в эту пору прекрасную уж не придётся ни мне, ни тебе» и, возможно, это к лучшему. По крайней мере, некоторые сценарии нам не очень нравятся.

Каким станет человечество с антропологической и культурно-социальной точки зрения в условиях глобального потепления, после большого похолодания или колонизировав Марс? Кажется, что это синопсисы научно-фантастических романов, но вот Илон Маск недавно намекнул на возможность развязывания третьей мировой войны. Такой вариант событий в лекции тоже есть.

7. От подпорки до кибертела: история и будущее протезов

Первые протезы упоминаются уже в древности, встречаются они и в трудах античных авторов. А в 1509 году кузнец сделал протез кисти для немецкого рыцаря — железная рука могла сгибать и разгибать пальцы, позволяя держать меч и перо. Достаточно высокого уровня развития протезирование достигло в эпоху Просвещения и в викторианской Англии.

Мы привыкли воспринимать протезирование через идеи нехватки и недостачи, однако современные технологии позволяют изменить отношение к нему. Современные протезы позволяют не просто заменить утерянные конечности, но и превзойти их по функциональности. О том, как это происходит, рассказывают специалисты в сфере протезирования.

8. 7 non-fiction книг о медицине

Семёрка книг о медицинской практике и теоретических исследованиях, в которой смогут найти что-то интересное для себя как специалисты, так и те, кто просто интересуется медициной и людьми как таковыми.

Человечные, пронзительные и психологичные истории Оливера Сакса, захватывающее повествование Ребекки Склут о «бессмертных клетках» Генриетты Лакс, заметки Генри Марша про будни нейрохирурга и ещё несколько книг, каждая из этих которых заслуживает внимания.

научная статья по теме ИННОВАЦИОННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ XXI ВЕКА Общие и комплексные проблемы естественных и точных наук

Цена:

Авторы работы:

Научный журнал:

Год выхода:

Текст научной статьи на тему «ИННОВАЦИОННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ XXI ВЕКА»

ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК, 2008, том 78, № 9, с. 771-776

НАУКА == И ОБЩЕСТВО

Конец XX — начало XXI столетия характеризуется небывалым прогрессом медицинской науки. Её достижения кардинальным образом повлияли на облик современного общества, обеспечили развитие эффективной системы здравоохранения. В недалёком будущем, по мнению автора публикуемой ниже статьи, медицине предстоит пережить ещё одну революцию, связанную с развитием биомедицинских технологий, которые позволят врачам более эффективно распознавать болезни и лечить пациентов, предотвращать болезни и нивелировать их последствия.

ИННОВАЦИОННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ XXI ВЕКА

Фундамент сегодняшнего развития медицины заложен великими достижениями XX столетия, недаром его назвали «веком медицины» (табл. 1) [1, 2]. Современная фармакология предоставила возможность эффективно лечить инфекционные и онкологические заболевания, сахарный диабет и гипертонию, сердечную недостаточность, язву желудка, депрессии, гемофилию и другие болезни, ранее означавшие смертный приговор для пациента. Инфекционные заболевания в значительной мере утратили критический характер благодаря не только фармакотерапии, но и внедрению профилактической медицины. Именно развитие санитарии и гигиены названо в числе важнейших достижений медицины и здравоохранения XX в. Это показал проведённый «British medical Journal» опрос общественного мнения, в котором приняли участие более 11 тыс. респондентов из разных стран мира [3, 4].

Огромную роль сыграла способность учёных-медиков использовать новейшие достижения техники на благо здоровья человека. Открытие и применение в медицине рентгеновского излучения обусловило прорыв в диагностике. Развитие микроскопической техники стало основой познания жизнедеятельности на клеточном уровне. Успехи интенсивной медицины позволили проводить длительные операции. Трансплантология

ПАЛЬЦЕВ Михаил Александрович — академик РАН и РАМН, ректор Московской медицинской академии

дала возможность замещать больные ткани и даже органы. Благодаря всем этим достижениям в прошлом веке систематически снижалась младенческая смертность, а ожидаемая продолжительность жизни увеличилась по сравнению с 1900 г. в среднем на 30 лет (с 40 лет у мужчин и 50 лет у женщин до 70 и 85 лет соответственно).

Основываясь на достижениях фундаментальных наук, каждая из областей медицины в XX в. развивалась по-своему. До этого во врачебном искусстве главенствовал генералистский подход: врачи лечили пациента, а не определённый недуг. Теперь необходимый врачу багаж знаний настолько велик, а арсенал медицинских технологий столь обширен, что специализация стала неизбежной. В прошлом веке обособилось большинство существующих ныне медицинских специальностей.

В начале нового столетия в распоряжении врачей находится широчайший спектр апробированных методов и средств диагностики, профилактики, лечения и реабилитации с доказанной эффективностью и безопасностью. Условно их можно разделить на три категории.

Высокотехнологичные виды медицинской помощи, очевидно, предполагают использование комплексов сложной медицинской техники и инструментария. В клиниках с соответствующей организацией и логистикой они позволяют обученным врачам-специалистам выполнять операции и процедуры, жизненно важные для пациентов, которым другие виды медицинской помощи зачастую бесполезны.

Известный приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ о высокотехнологичной медицинской помощи [5] относит к высоким медицинским технологиям ряд микрохирургических техник и эндоскопических вмешательств, ре-имплантацию конечностей, операции по трансплантации печени, почек, сердца, костного мозга и других органов и тканей, сложные реконструк-

Таблица 1. Достижения XX века в области медицины

1901- -1914 Применение серотерапии против дифтерии (Э. фон Беринг, Германия) Открытие возбудителя малярии — плазмодий (Р. Росс, Англия) Исследования в области туберкулёза (Р. Кох, Германия) Исследования в области иммунитета (И. Мечников, Россия) Исследования в области иммунологии, первый препарат против сифилиса сальварсан (П. Эрлих, Германия)

1920- -1940 Внедрение рентгенографии Разработка основ профилактической медицины и санитарно-гигиенического благополучия (Н.А. Семашко, Россия) Изобретение ЭКГ (В. Эйнтховен, Голландия) Выделение инсулина (Ф. Бантинг, Дж. Маклеод, Канада) Разработка пенициллина (А. Флеминг, Э.Б. Чейн, У. Флори, Англия) Открытие групп крови и резус-фактора (К. Ландштейнер, Австрия — США)

1950- -1970 Применение искусственного кровообращения Применение УЗИ Первые эндоскопические вмешательства Первая пересадка почки (Дж. Харрисон, Дж. Меррейв, США) Использование препаратов лития для лечения психических заболеваний Использование стрептомицина для лечения туберкулёза (З. Ваксман, США) Разработка вакцины против полиомиелита (Д. Сэлком, США) Пересадка лёгких и печени Аортокоронарное шунтирование (М. де Бейки, США) Пересадка сердца (К. Барнард, ЮАР)

1970- 1999 Применение компьютерной томографии (А. Кормак, ЮАР, Г. Хаунсфилд, Англия) Открытие эпидермального фактора роста (С. Коэн, США) Выявление механизма действия онкогенных вирусов (Р. Дульбекко, США) Расшифровка генома человека

тивные и пластические операции, генетическую и молекулярно-генетическую диагностику, методы, основанные на лучевой терапии и малоинва-зивной энергетической хирургии.

Именно высокотехнологичные виды медицинской помощи существенно изменили кардиологию на рубеже ХХ-ХХ1 вв. За последние 15 лет врачи, работающие в этой области, получили принципиально новые медицинские технологии: стентирование, изменившее подходы к лечению ишемической болезни сердца, нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда; баллонную дила-тацию коронарных артерий и другие малоинва-зивные кардиологические технологии, позволяющие сохранять и продлевать жизнь больных. Появилась возможность эндоваскулярного закрытия дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок и устранения других врождённых пороков сердца. Серьёзная проблема аритмий также решается с помощью высоких

технологий, в частности, мерцательные аритмии уже лечат хирургически с помощью внутрисер-дечных методик.

Высокотехнологичные виды медицинской помощи основываются на аппаратурных технологиях, связанных с использованием последних достижений медицинской техники и приборостроения. В нашей стране, по данным Росздрава, наиболее востребована высокотехнологичная медицинская помощь в таких направлениях, как сердечно-сосудистая хирургия, онкология, офтальмология, травматология и ортопедия. К сожалению, высокотехнологичные виды медицинской помощи пока ещё малодоступны.

Медицинские технологии, применяемые в традиционной клинической практике, как и высокотехнологичные виды медицинской помощи, зависят от уровня развития медицинской техники. Обычно под медицинскими технологиями понимают алгоритмы врачебных действий, манипуля-

ций и процедур, направленные на достижение чётко поставленной цели. Эти технологии используют приборы и устройства, имплантаты, протезы, лекарства и пр. Подавляющее большинство медицинских технологий описано в руководствах и пособиях, в методических рекомендациях. С 2005 г. Росздравнадзор регистрирует новые медицинские технологии. Анализ реестра позволил выяснить, чем пополняется арсенал методов и средств лечения. По состоянию на декабрь 2007 г. реестр включал 740 новых медицинских технологий, причём 46% из них основаны на применении медицинской техники — одного из самых перспективных и быстроразвивающихся направлений медицинской промышленности. Объём продаж в этой области в мире ежегодно увеличивается в среднем на 6% за счёт внедрения всё более сложных и дорогих медицинских приборов [6].

Прогресс сегодняшней медицины определяется главным образом достижениями технических наук. Наметился некий механистический крен в медицине: врач становится хай-тек-оператором, ему необходимо владеть сложнейшей компьютерной техникой и механизмами. За рубежом уже заговорили об отрыве врача от пациента как от личности. Ведь сидя перед экраном компьютера, за пультом управления прибором, врач уже не видит перед собой пациента, хотя может рассмотреть его органы, ткани и мельчайшие структуры организма. В этом одна из особенностей современных медицинских технологий.

Дальнейшее развитие аппаратурных медицинских технологий неразрывно связано с техническим прогрессом, с использованием новых технических разработок в медицине. Приборы становятся всё более сложными и всё более дорогими. Это порождает серьёзную социально-экономическую проблему доступности медицинской помощи, основанной на таких технологиях.

Фармакотерапия предоставила врачам широкий ассортимент лекарственных средств. В нашей стране на 1 января 2008 г. зарегистрировано 18314 препаратов (данные Росздравнадзора), из них 12451 отечественных и 5863 зарубежных лекарственных средств [7]. При этом затраты на лекарственные средства распределяются следующим образом: больше денег уходит на оплату зарубежных препаратов, среди которых — дорогостоящие лекарства новых поколений.

Прогресс фармакотерапии выражается в замещении в схемах лечения менее эффективных лекарственных средств препаратами с большими терапевтическими преимуществами, более эффективными и безопасными. Это можно проиллюстрировать на примере применения антибиотиков в клинической практике.

На российском фармацевтическом рынке присутствуют четыре генерации цефалоспориновых

антибиотиков. Ещё недавно чаще применялись привычные и хорошо знакомые цефалоспорины I и II поколений. Однако в последние два-три года их постепенно вытесняют цефалоспорины III поколения. Они обладают большей эффективностью и меньшими побочными эффектами. В 2007 г. именно на оплату этих препаратов пришлись основные затраты в группе цефалоспоринов. Им на смену уже идёт следующее поколение цефалоспоринов, ещё более эффективных, но и значительно более дорогих [8]. Таким образом, внедрение инновационных технических и фармацевтических достижений в клиническую практику, необходимое для повышени

Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.

Статья о медицине 21 века

Доказательная медицина в начале XXI века

В. В. Власов

Медицина – это социальная практика, помогающая людям в страданиях, связанных с болезнями. Доказательная медицина – это форма медицинской практики, опирающаяся на методы и данные, доказанные доброкачественными научными исследованиями. Таким доказательством являются только рандомизированные контролируемые исследования, опора на обзоры по ним, прежде всего, исследования, зарегистрированные до начала их проведения для минимизации всевозможных фальсификаций. Медицинское вмешательство должно быть ориентировано на полезный исход – продолжительность и качество жизни – а не нормализацию различных инструментальных показателей. Это и есть пациентоцентрический подход в медицине. Качественная медицинская помощь сильно зависит от ситуации в обществе.

Ключевые слова: доказательная медицина в психиатрии

Медицину нередко называют наукой. По моему мнению, ее лучше определять, как социальную практику, направленную на помощь людям в страданиях, связанных с болезнями. Соответственно, многое зависит от того, что медицина и общество признает болезнями. С другой стороны, врачи столетиями (и общество поддерживает их в этом) утверждают, что медицинская практика базируется на научных достижениях и тесно связана с прогрессом наук о природе и человеке.

Врачи, по крайней мере, многие, утверждают, что в их практике сочетаются научные принципы и искусство манипулирования объектами (организмом и инструментами) и человеком как социальным существом. Последнее, в частности, выражается в популярной (и неверной) интерпретации фразы «искусство и наука медицины», как бы подтверждающей традиционное право врача на элемент произвольности наряду с научной обоснованностью действий. Если добавить к этой сложности еще элементы вмешательства третьих сторон – общественных обстоятельств, личных (порой причудливых) предпочтений пациента и сильнейшую зависимость от возможностей и предпочтений системы здравоохранения, в которой врач оказывает помощь своим пациентам, а также давление предлагающих свои товары, иногда совершенно необходимые), производителей, то получается та зыбкая и одновременно взрывчатая среда, которую мы называем медициной или медицинской практикой. Не удивительно поэтому, что столетиями многочисленные попытки трансформации медицины, независимо от того, в каком направлении они идут и кем продвигаются, имеют как своих горячих сторонников, так и всякого рода противников. Не избежала этого и попытка радикальной рационализации медицинской практики конца XX века, наиболее известная, как доказательная медицина (ДМ, evidence based medicine).

ДМ определяют как форму медицинской практики, отличающуюся сознательным и последовательным использованием в ведении больных только методов, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях. В ряду схожих определений это, происходящее от Dave Sackett, который никогда не повторяет определений в одном и том же виде, кажется мне наиболее правильным из кратких.

В нем не используется слово «наука», хотя в ином случае ДМ определяется просто как современная форма научно обоснованной медицинской практики. Из сказанного очевидно, что, при всей простоте определения, существо ДМ зависит от того, как понимается «наука» и «доброкачественные исследования», т.е. научный метод.

Оставив науковедам дальнейшую разработку этого направления, позволю себе обратить внимание на то, что один из пионеров современной ДМ, Henrik Wulff [1] использовал для обозначения ДМ термин «рациональная медицинская практика». Действительно, у созвездия людей, построивших ДМ в конце XX века, было два основных устремления: вытеснить из медицинской практики иррациональное, «художественное» рациональным и привнести в оценку медицинской реальности методы современной эпидемиологии. Эти два устремления взаимно связаны.

Эпидемиология, наука, изучающая связи обстоятельств, признаков, времени и места с вероятностью возникновения различных состояний, сформировалась в середине XX века. Возникшая на базе, в основном, методов изучения инфекционных болезней, она была быстро востребована учеными для изучения закономерностей появления и развития неинфекционных болезней [2]. Эти методы не были, однако, в течение нескольких десятилетий востребованы медицинским мейнстримом. Потребовались специальные усилия в виде формулирования «клинической эпидемиологии», т.е. дисциплины, привносящей методы эпидемиологии в клинику. Именно это последнее ставит себе в заслугу D. Sackett, и вполне обоснованно [3]. Справедливо сказать, что процесс восприятия эпидемиологии как науки медицины еще далеко не завершен. Во многих странах преподавание эпидемиологии негативно воспринимается студентами, отчасти поскольку остается недостаточно интегрированным с клиникой. В некоторых странах, в том числе в России, эпидемиология продолжает по преимуществу преподаваться как наука о распространении инфекционных болезней [4]. Ее законсервированное, нереформируемое состояние объясняется даже патриотическими резонами – якобы, «эпидемиология – русская наука» [5].

В связи с этими проблемами освоения медициной ее научной основы (как ни парадоксально это звучит), лидерство в продвижении клинической эпидемиологии занимают отдельные специальности, в которых процесс обновления знания протекает особенно интенсивно – кардиология, клиническая фармакология. С другой стороны, поскольку продвижение ДМ в медицинскую практику происходим в основном в послевузовском образовании, с нею сталкиваются врачи, в студенческие годы не изучавшие современной эпидемиологии. Поэтому у них складывается впечатление, что ДМ представляет собою науку. ДМ в их глазах заменяет эпидемиологию. Более того, причудливым образом некоторые кафедры эпидемиологии начинают преподавать общую эпидемиологию под флагом доказательной медицины [6]. Таким образом возникает и поддерживается иллюзия сохранения за эпидемиологией изучения только инфекционных болезней.

Трудности с трансформацией эпидемиологии и включением современной эпидемиологии в подготовку на медицинских факультетах прискорбны, но они, все же, представляются всего лишь временным затруднением.

Важнейшим и принципиальным положением рационального подхода к ведению пациента является требование применять только вмешательства, полезные для пациента. Это положение кажется элементарным, даже пошлым. Однако, вся история медицины свидетельствует о том, что вмешательства применялись и применяются на совсем иных основаниях: из соображений относительно этиологии и патогенеза болезни, из необходимости «нормализовать» те или иные переменные в организме или поведении человека, социальной желательности и т.д. Обливание холодной водой, дискуссии вокруг целевого артериального давления при лечении гипертензии и целевой концентрации глюкозы при лечении инсульта, — примерам нет числа.

Лишь в конце XX века начинает доминировать идея ориентироваться на «клинически важный исход». Затем задача реформулируется как ориентация на «важный для пациента исход». Проблема была и остается не в самой формулировке, а в продолжающейся и систематической подмене таких очевидно важных для человека исходов, как продолжительность жизни и качество жизни на суррогатные исходы, такие, как артериальное давление, скорость проведения нервного импульса, толщина интимы-медии. Эта подмена не есть лишь простое следствие увлечения исследователей отдельными теориями, но результат стремления к выводу на рынок лекарств, полезность которых по критериям важных для пациентов исходам не доказана. Используя суррогатные исходы, можно провести клинические испытания быстрее и дешевле, и вывести быстрее на рынок лекарства, которые не имеют доказанного влияния на важные для пациентов исходы. Проходят долгие годы, иногда десятилетия, прежде, чем будет доказано, что вмешательство, влияющее на промежуточный исход, не влияет на важный для пациента. Это касается и немедикаментозных вмешательств. Например, удаление больших частей тонкого кишечника практиковалось десятилетиями, прежде, чем было обнаружено, что операция не делает человека здоровее, а помимо снижения массы тела приводит к катастрофическим осложнениям. Ныне более сложные хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте приводят к значительному снижению массы тела, однако эта массовая практика развивается без доказательств увеличения продолжительности жизни в результате похудания.

Ориентация на клинически важные и важные для пациента исходы не случайно совпадает по времени с распространением так называемого пациентоцентрического подхода в медицине (patient centered approach). ДМ является частью этого всеобъемлющего движения, продолжающего линию от патернализма к лечению на основе информированного согласия и для достижения важных для человека целей.

На периферии этого движения находятся две проблемы: спорности личных и спорности коллективных устремлений.

Часть пациентов могут преследовать цели и желать получения от врача вмешательств, которые последний может не считать пользой. Хорошо известен случай английского хирурга, который пошел навстречу сильному желанию пациента ампутировать здоровую ногу. Хирург не пренебрег никакими правилами согласования и обоснования решения, но в итоге все равно был наказан. Религиозные врачи отказываются выполнять прерывание беременности по желанию женщины, поскольку полагают, что желаемый ею исход аморален. Нерелигиозные врачи отказываются восстанавливать гимен, поскольку полагают поиск его варварским насилием над сексуальностью женщины, и не желают участвовать в карусели насилия, является оно «культурным» или «религиозным».

Общество может полагать полезными исходы, которые бесполезны для отдельного человека или даже преимущественно вредны. Самым ярким примером являются программы иммунизации, от которых отдельные люди получают лишь вред, иногда значительный, но общество в целом может при определенных условиях получать пользу.

ДМ не диктует выбор важной цели, важного исхода, который надо изменять при лечении. ДМ утверждает лишь, что нужно выбирать способы лечения, которые изменяют такой важный исход, обычно – важный для пациента.

Причинность

Большинству людей, как более, так и менее образованных, причинно-следственные связи кажутся важными и достаточно очевидными. Даже если исключить из рассмотрения сверхъестественные объяснения, мы живем в мире, где большинство людей в большинстве случаев опираются в своей картине мира на иррациональные, магические объяснения окружающей действительности. В медицине наиболее ярко это проявляется в убеждённости большинства в целительной силе слова, силы духа, наконец, в вере в эффективность плацебо. Реальная сложность причинно-следственных связей в мире мало влияет на плотника или «менеджера по продажам», но принципиально важна для врача, для медицины.

ДМ внесла огромный вклад в продвижение в широкие массы врачей понимания связи между лечебным, профилактическим вмешательством и эффектом. То, что совершенно отсутствовало в повседневном обороте, а именно понимание того, что разные научные аргументы, разные дизайны исследований имеют разную доказательную силу, пришло в фундаментальное образование врачей и интерпретацию ими научных данных в виде «иерархии доказательств».

Еще совсем недавно, каких-то 40 лет назад самые видные эпидемиологи (!) могли поместить в руководство в качестве доказательства эффективности снижения потребления жира для снижения смертности от рака молочной железы корреляционный анализ связи между смертностью и потреблением жира в разных странах [7]. Уже 20 лет назад такой анализ стали приводить в качестве типичного примера экологической ошибки.

Именно из-за того, что разнообразные по дизайну исследования трудно трактовать, движение ДМ обоснованно поставило на вершину пирамиды доказательств сравнительные испытания (двойные слепые рандомизированные контролируемые испытания, РКИ). Исследования такого дизайна принципиально не новы, описания сравнительных испытаний содержатся даже в библии (4 Цар, 25, 30). РКИ – естественное продолжение исследований методом единственной разницы. Если между двумя реализациями есть лишь одна разница условий, то разница в результате может быть приписана этой разнице условий. Рандомизация как раз создает одинаковые группы, между ними остается одно различие – в лечении, и, соответственно, появляется возможность связать разницу в исходах с разницей в лечении. РКИ, будучи статистически оснащены в начале XX века, стали единственным надежным способом измерить связь между вмешательством и исходом.

К концу XX века число проводимых РКИ экспоненциально увеличивалось. Накапливались примеры того, что РКИ, и только РКИ могут выявить истинные последствия лечения. Известны десятки примеров лекарств, применявшихся годами у многих миллионов людей на основании результатов когортных исследований и испытаний без контроля, которые в конце концов были проверены в РКИ, и обнаружилось, что лекарства эти не вызывают приписывавшегося им эффекта. В итоге этого бурного развития методологии к концу XX века почти все лекарства и приборы разрешаются к использованию на основании результатов РКИ. Одновременно есть страны, например, Россия, в которых наличие РКИ для обоснования разрешения лекарства к применению все еще не требуется, и в практике медицины в значительных масштабах используются лекарства, эффект которых не подтвержден в РКИ.

В кратчайшей формулировке: ДМ поставила во главу угла (в красный угол) РКИ как единственный надежный способ выявления связи клинически важного исхода с вмешательством. Именно поэтому у поверхностных наблюдателей складывается впечатление, что ДМ – это про РКИ. В действительности акцент на РКИ есть лишь главный и рациональный выход из сложной ситуации, в которой масса аргументов (исследований) имеют непонятную, малую и ничтожно малую ценность.

Недостаток при избытке

Правилом, а не исключением является ситуация, когда применительно к конкретному лекарству, применяемому по определенному показанию, при тщательном рассмотрении всей мировой литературы не обнаруживается хороших РКИ, доказывающих его эффективность и безопасность. Можно утверждать, что для большинства лекарств наши представления о размере лечебного (профилактического) эффекта, размере и частоте побочных эффектов приблизительны. Это справедливо даже для таких распространенных состояний, как инсульт и лечебные вмешательства при нем, вакцинация против гриппа, которой подвергаются десятки миллионов людей ежегодно.

При этом в отношение многих вмешательств, в том числе лекарств, существует совокупность исследований, иногда десятки РКИ, которые врач не может охватить своим вниманием, понять, что значат несовпадающие оценки эффективности и безопасности. До конца XX века обобщение результатов отдельных исследований, в том числе РКИ, выглядело как перечисление: «с одной стороны», «с другой стороны». Не менее анекдотично выглядели обобщения типа голосования (например, такое: в 6 исследованиях из 8 побочных эффектов не обнаружено). В учебниках и руководствах лекарства для лечения болезни описывались обычно как перечисление всех зарегистрированных по этому показанию препаратов 1 . В лучшем случае приводились сведения по эффективности отдельных препаратов на основе результатов отдельных исследований. Нередко для лечения состояния перечислялось по нескольку десятков препаратов.

Решение проблемы не принадлежит ДМ, но оказалось ею в первую очередь востребованным. Это систематические обзоры. В 1993 г. была создана международная организация The Cochrane Collaboration (Cochrane.org), поставившая своей задачей создание огромного, в перспективе – исчерпывающего собрания систематических обзоров эффектов медицинских вмешательств. За двадцатилетие не только «Кокрановская библиотека» была создана, но и разработана технология подготовки высококачественных обзоров, не существовавшая ранее. Сегодня большинство продвинутых врачей ежедневно обращаются за информацией в PubMed и ищут в первую очередь систематические обзоры, кокрановские обзоры. Они делают это потому, что действительно, появился род информационного продукта, который относительно просто использовать, чтобы получать обобщенную оценку всей мировой литературы, и в котором отражается присущая нашему знанию о медицинских вмешательствах неопределенность.

Последняя часто выражается в том, что доброкачественных исследований, на которые можно было бы положиться в оценке полезности медицинского вмешательства, просто нет. Эта ситуация неприятна многим. Но виноваты в этом не составители систематических обзоров. Таково положение дел с медицинскими исследованиями в мире. Их много, но они преимущественно низкого качества и не обязательно нацелены на решение важных для общества вопросов [8].

Против произвола

В медицинской практике в конце XX века вытеснение иррационального первоначально проходило успешно. Однако, в дальнейшем выяснилось, что такие явления как гомеопатия, психоанализ, остеопатия, имеющие широкое распространение и в различной степени институционализированные в разных странах, сохраняют свое положение вполне устойчиво, если и поскольку это положение можно измерять в параметрах коммерческого успеха. В Великобритании, с ее причудливым законодательством о клевете (libel law), были отмечены случаи привлечения к судебной ответственности врачей практиками остеопатии и проч. за публичные высказывания против научно не обоснованного оказания помощи при болезнях. Можно полагать, что такое положение с этими псевдонаучными практиками сохранится долгие годы, поскольку они в основном изолированы от научной медицины, и их вред для больных заключается в основном в бесполезных затратах и, реже, в задержке с обращением к врачу.

Удивительным образом «народная медицина», как совокупность средств, манипуляций, способов обращения с больными, традиционно существующая рядом с обычной медицинской практикой и внедряясь в нее, оказалась отзывчивой для идей «научной поверки». В течение последних 20 лет проведено огромное количество сравнительных испытаний препаратов народной медицины, упражнений, манипуляций и других «ортодоксальных» вмешательств. В результате накоплен значительный объем знаний. Некоторые из этих вмешательств заняли свое место в арсенале научной медицины [9].

Главной проблемой остается нежелание значительной части врачей отказаться от права на произвольное лечение в пользу «предписанного» научным знанием. Это – проблема не пропонентов ДМ и не самой ДМ, а проблема медицины, системы здравоохранения. Произвольное лечение приводит к неоптимальным результатам как по исходам, так и по использованию ограниченных ресурсов здравоохранения.

Для оправдания отказа от использования наилучших научных данных используются в основном две группы аргументов.

— Первая: научно обоснованные рекомендации (рекомендации ДМ) недостаточны для адекватного ведения всех больных с их многообразными индивидуальными особенностями.

— Вторая: научные обоснования, на которые ссылаются пропоненты ДМ, несовершенны.

Действительно, индивидуальные особенности людей очень широко различаются. Дополнительные вариации возникают благодаря возрастным изменениям, смене репродуктивного цикла, возникновению острых и хронических заболеваний, использованию средств самомодификации, включая медицинские, участию в трудовых процессах. Учет этих индивидуальных особенностей больных в действительности не представляет большой трудности. Все пациенты должны получать лечение, предписываемое научно обоснованными клиническими рекомендациями (КР), то есть КР, основанными на принципах ДМ. Исключением являются пациенты, относящиеся к категориям (иногда их называют «моделями болезни»), в отношении которых есть научные доказательства, свидетельствующие о том, что лечение этих пациентов должно быть иным, особенным. Иначе говоря, индивидуализация может и должна быть основанной на научных данных. Если нет доброкачественных научных данных, доказывающих необходимость уклонения от основного (стандартного, предписанного КР) способа ведения больного, то он должен получать стандартное лечение.

Это не формальное требование, а научно обоснованное: нет доказательств, вообще нет примеров того, чтобы лекарство в какой-то подгруппе пациентов действовало принципиально иначе, чем это показано в научных исследованиях и обосновывает его применение. Основные особенности отдельных больных, которые определяют изменения в терапии, например, получение больным цитостатической терапии или почечная недостаточность, учитываются в доброкачественных КР.

Применительно к лекарственной терапии ситуация усложняется еще формальным требованием иметь отдельную регистрацию показаний к применению у новорожденных, младенцев, детей и взрослых, а также беременных. С очевидностью даже для самых распространённых лекарств, длительно находящихся в обращении, необходимые экспериментальные обоснования для регистрации показаний во всех этих группах никогда не будут получены. Это требует от врачей почти ежедневно прибегать к применению лекарств вне зарегистрированных показаний.

Так же, как уклонение от КР допустимо, если врач способен его научно обосновать, допустимо и отклонение от зарегистрированных показаний. Оно тоже должно быть обосновано научными данными. Более того, разумно полагать, что врач в терапии должен ориентироваться именно на научные данные, а не на формально зарегистрированные показания уже потому, что зарегистрированные показания изменяются недостаточно быстро для того чтобы отражать изменяющуюся доказательную базу в виде РКИ и регистров нежелательных реакций.

Несовершенство сведений об эффективности медицинских вмешательств, получаемых в научных исследованиях, хорошо известно. Как упоминалось выше, технология измерения эффектов медицинских вмешательств в виде РКИ стала широкой практикой только после Второй мировой войны. Другие способы изучения эффектов медицинских вмешательств значительно усовершенствовались также в конце XX века. Увы, то, что называют «доказательной базой» медицины, далеко от совершенства. Но это то, что есть у современной медицины, и ДМ представляет собою наилучший способ освоения доказательной базы и ее использования в интересах человека.

Против лжи

Систематический анализ данных медицинских исследований предоставляет врачам наилучшие возможные оценки эффективности и безопасности лекарств и нелекарственных вмешательств. Одновременно в силу того, что анализируется вся совокупность публикаций, систематический анализ выявляет множество проблем, связанных с качеством самих обобщаемых медицинских исследований. В течение последних XX лет выяснилось, что совокупность первичной медицинской научной литературы (статьи и монографии с результатами исследований) совсем не является полным набором результатов работы мировой фабрики по производству нового знания [10].

Ученые не публикуют все результаты исследований, которые они получили. Чаще они не публикуют результаты исследований, не подтвердившие любимую гипотезу. В результате, судя по публикациям, операции эффективнее, лекарства безопаснее и т.д.

С целью прославиться и получить новые деньги на новые исследования ученые манипулируют результатами исследований, фальсифицируют их, обычно для продвижения лекарств или технологий, в которых они заинтересованы.

Журналы не хотят публиковать исследования, в которых не обнаружены существенные и/или статистически значимые эффекты. В результате число «негативных» исследований еще более снижается, медицинские журналы выглядят как компендиумы рапортов о победах над болезнями.

Разработчики, они же обычно и производители лекарств (спонсоры), конструируют РКИ таким образом, чтобы гарантированно получить в РКИ максимально большую оценку размера полезного эффекта. Это позволяет на минимальном числе пациентов быстро провести РКИ и скорее начать продажи, выставить выше цену. Врачи в практике никогда не смогут получить такого большого эффекта лечения, как в подобном испытании.

Спонсоры скрывают проведенные исследования, в которых их препарат не показал ожидаемой эффективности или вызывал много осложнений. В результате и врачи и регуляторные органы оказываются дезориентированы относительно совокупности научных знаний, уже доступных спонсору. Примерно половина РКИ остаются неопубликованными, и это именно РКИ, в которых препарат не показал ожидаемой эффективности и безопасности.

Спонсоры модифицируют результаты РКИ таким образом, чтобы скрыть часть неблагоприятных побочных реакций и увеличить впечатление от обнаруженного положительного лечебного или профилактического эффекта.

Спонсоры приглашают на роль ведущих авторов видных ученых и оплачивают написание отчетов об РКИ профессиональным писателям, чем добиваются опубликования статей с материалами РКИ в самых известных научных журналах.

Исследования, которые демонстрируют значительный лечебный эффект лекарства, спонсоры публикуют многократно, десятки раз под разными названиями, в разных журналах, на разных языках, чем создают у врачей превратное впечатление о надежных доказательствах эффективности лекарства. Этот вариант дезинформации выявляется именно и только при проведении систематического обзора литературы.

Для преодоления этих и многих других рукотворных проблем с достоверностью научной медицинской информации трудно что-нибудь сделать. Но можно. По инициативе участников The Cochrane Collaboration в США, а затем и в некоторых других развитых странах началась регистрация РКИ до начала их проведения. В идеале, если РКИ зарегистрировано, то труднее скрыть его результаты. ВОЗ поддержала это начинание (http://www.who.int/ictrp/en/). Однако, в некоторых странах, в том числе в России Минздрав упорно отказывается от регистрации клинических испытаний – это не выгодно спонсорам, которые хотели бы сохранить произвол в проведении и обнародовании результатов испытаний.

Заключение

ДМ, как форма медицинской практики, отличающаяся сознательным основанием на научных данных, безусловно, знаменует важный этап в развитии медицины. Вероятно, самые большие достижения в медицине ожидают нас не в результате появления волшебных медикаментов. Самые важные изменения нужны нам для того, чтобы каждый пациент получал научно обоснованное, т.е. самое эффективное лечение. Эти изменения нужны в медицине в виде справедливого и основанного на науке принятия решений. Качество медицинской помощи, включая ее доступность, сильно зависит от ситуации в обществе, от справедливого расходования ограниченных средств на важнейшие лекарства, от отказа от бездумных закупок томографов и строительства перинатальных центров. Оценка медицинских технологий, базирующаяся на ДМ, является естественным средством реализации таких изменений. Очень важно, что возможность реализации потенциала науки в виде ДМ или оценки технологий в общественных интересах зависит от возможности свободно получать и распространять научное знание, от открытости процессов принятия решений и обеспечения свободного доступа к информации. Без этого идеал ДМ недостижим, т.е. недостижима возможность научно обоснованной медицинской практики.

Литература

1. Wulff HR. Rational diagnosis and treatment: an introduction to clinical decision-making. Oxford: Blackwell; 1981.
2. Spitzer WO. The future of epidemiology. Journal of Clinical Epidemiology 1996;49:705-9.
3. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical epidemiology: a basic science for clinical medicine. Boston: Little & Brown; 1991.
4. Vlassov VV. Is there epidemiology in Russia? Journal of Epidemiology and Community Health 2000;54:740-4.
5. Покровский ВИ. Эпидемиология — русская наука. Здравоохранение Российской Федерации 1993:3-5.
6. Бражников А, Брико Н, Кирьянова Е, et al. Общая эпидемиология с основами доказательной медицины. Москва: Гэотар; 2012.
7. Долл Р. Профилактика рака на основе данных эпидемиологии. Москва: Медицина.
8. Altman DG. The scandal of poor medical research. British Medical Journal 1994/1/29;308:283-4.
9. Cassileth BR. The alternative medicine handbook: The complete reference guide to alternative and complementary therapies. New Your-London: W.W. Norton & Co; 1998.
10. Ioannidis JPA. Why most published research findings are false. PLoS Med 2005;2:e124-.

1 В 2012 г. в России в разрабатываемые стандарты ведения больных вносились все препараты, зарегистрированные по данному показанию, лишь позднее Минздрав России отказался от этой практики.

Смотрите еще:

  • О включении страховки в кредит Адвокаты Москвы Коллегия адвокатов "Правовая защита" несправедливое решение суда Галина Николаевна, СПб-Пушкин, 20 апреля 2018 года, 16:13 Я помогаю знакомой -Лиле, сироте, т.к. у нее папы нет, а мама давно была лишена родительских прав (вырастила старшая ее […]
  • Решение суда на лишение родительских прав Судебное решение о лишении родительских прав отца ребенка Дело о лишении родительских прав, вел адвокат Москвы Путилов Игорь. Суд вынес решение в пользу нашего клиента, при этом в решении суд опирался на доказательства представленные нашей стороной. Это и […]
  • Ооо на усн может платить ндс Можно ли работать без НДС, и какие налоги платят ООО? Открыть ООО без НДС — реальная задача, но для этого важно выбрать правильный режим выплаты налогов. Не секрет, что многое зависит от формы налогообложения предприятия, вида деятельности и прочих факторов. […]